Segnalazione

1) DATI DEL SEGNALANTE

Nome e Cognome

Telefono *

La tua email *

2) MOTIVO DELLA RICHIESTA DI INTERVENTO *

Hai visto personalmente i fatti che stai segnalando? *
SI, li ho visti personalmenteNO, mi sono stati raccontati da altri

N.B: Se la segnalazione non è stata vista personalmente, sarà valutata ma è necessario indicare chi ha riferito i fatti e fornire un modo per poterlo contattare. In assenza di tali elementi non è possibile intervenire.

3) LUOGO DELL’ACCERTAMENTO

Via

N. Civico

Comune *

Se non c’è una via, indica come arrivare (indicazioni dettagliate)

4) COINVOLGIMENTO FORZE DELL’ORDINE

Sono state avvisate le Forze dell’Ordine?
SìNo

Quali Forze dell’Ordine?

Come li avete contattati?
TelefonicamenteEmail

Con chi avete parlato?

Allegare eventuale e-mail o altre prove (e-mail, documenti, audio, ecc.)

5) DOCUMENTAZIONE A SUPPORTO

Allega foto

Altro (specificare)

6) DATI SUGLI ANIMALI

Tipo di animale/i *

Numero di animali presenti *

Età presunta
CuccioloGiovaneAdultoAnziano

Più animali?
SìNo

Se SÌ, si mordono tra loro?
SìNo

Presenza di sintomi di stress
SìNo

Presenza di zecche
SìNo

Perdita/mancanza di pelo
SìNo

Stato comportamentale (seleziona tutte le voci pertinenti)
ReattivoApaticoAggressivo

Aggressività confermata?
SìNo

Unghie/Zoccoli lunghi
SìNo

Scuote la testa/orecchie
SìNo

Altre patologie visibili

7) DETENZIONE EQUIDI O ALTRI ANIMALI DA REDDITO (se applicabile)
Detenuto in un box all’internoDetenuto all’esterno con una struttura per riparo

Dimensione recinto (mq circa)

8) CHECK LIST CONDIZIONI RISCONTRATE / SEGNALATE
Presenza di acquaPresenza riparo estivo (piante, tettoia, ombreggiante)Presenza riparo invernale (struttura coperta per evitare bagnatura)Presenza cucciaAnimale legato (catena, corda o altro)Animale tenuto su terrazzo o superficie inadeguataAnimale esposto al sole senza riparoAnimale in area lontana dall’abitazione senza sorveglianzaStruttura/area di custodia fatiscente o pericolosaCasa/struttura disabitata con animale presenteCustodia momentaneaCustodia continuativaRichieste informazioni ai vicini

Collare a strozzo
SìNo

9) DATI DEL PRESUNTO RESPONSABILE

Nome e Cognome

Altri dati utili

10) EVENTUALI INFORMAZIONI DA VICINI

Nome e Cognome vicino

Recapito telefonico

11) NOTE AGGIUNTIVE

Dichiaro di aver letto l’Informativa Privacy e acconsento al trattamento dei miei dati personali per la gestione della segnalazione ai sensi del GDPR.